落枕、脖子痛的物理治療。

瀞凱治療師 物理治療

本篇將介紹落枕(急性頸痛的一種)的疼痛來源、落枕的可能原因、落枕的常見症狀、落枕首選的物理治療方式,以及為什麼會形成慢性頸痛。

Q1:落枕是哪裡受傷?

落枕這種急性脖子痛或是頸痛的醫學診斷稱作「頸椎急性關節周圍炎」( Acute cervical fibrositis ),簡單來說主要是頸椎小面關節周邊的軟組織發炎。那頸椎小面關節周邊有哪些軟組織呢?

 

從頸椎解剖學來看,頸椎有7節,上面承接頭部枕骨,下面接胸椎第1節,頸椎之間有椎間盤,前後附著前縱韌帶、後縱韌帶、黃韌帶、棘間韌帶、項韌帶等等,保護頸椎避免過多位移。椎間盤位於第二頸椎(C2)到第五頸椎(C5)之間,有別於腰椎的椎間盤,頸椎的椎間盤中間的髓核含量較少,也因此在頸椎較少有椎間盤脫垂或是凸出的情況。

從後側觀,頸椎與頸椎之間會形成左右兩側小面關節,小面關節外面也包著關節囊,還有一些細細小小的神經提供痛覺感受。視線再往外拉一點,頸椎跟頸椎之間開始有貼在頸椎小面關節短小的肌肉,有的橫跨一節,有的橫跨兩三節,提供頸椎關節間的穩定(深層穩定肌群),再往外一點,有橫跨五六節的肌肉,提供動態的控制,幫頸椎煞車(表層穩定肌群),最外層就是比較有質量,看得到摸得到的肌群,控制頭頸各方向的動作(表層動作肌群)。

因此,落枕的急性發炎,可能來自小面關節周邊韌帶、肌肉、或神經等等。

 

Q2:為什麼會落枕(急性頸痛)?

根據過去文獻的系統性回顧,女性以及有頸痛病史的上班族或一般民眾,會增加急性頸痛的風險,這不是絕對,只是機率比較高。就像抽菸提高肺癌的風險,但肺癌的人都抽菸嗎?不一定,只是風險比較高,需要多提高警覺。

那落枕跟我的枕頭有關嗎?

目前沒有研究提到這兩者的相關性,但有沒有關我們可以從「枕頭本身」 或 「使用者」去思考:

  1. 枕頭
  • 枕頭的形狀是否讓你平躺的時候可以讓臉跟床面平行?
  • 使用枕頭多久了?如果是剛換枕頭接著就落枕,那枕頭的影響可能就很大;如果已經躺好幾年的突然落枕,那枕頭的影響可能就小一點。
  1. 使用者
  • 是否胸椎過彎所以躺著的時候臉很難跟床面平行?
  • 躺的時候是否有枕著頭跟頸?如果沒有好好睡在枕頭上,等於睡覺的時候頸椎不自覺用力,發生落枕的可能性也跟著提高。尿不准怪馬桶歪,大概是這個意思,如果沒有躺好,睡再好的枕頭都會落枕。

因此,觸發落枕的原因可能很多,第一要思考是否過去頸痛沒有處理好,導致反覆落枕?再來可以觀察睡覺環境或其他可能影響因素。

 

Q3:落枕有什麼症狀?

  • 通常是單側疼痛。
  • 頸椎活動度受限,常見為旋轉、側彎、伸直。
  • 疼痛也可能使周邊肩頸肌肉筋膜緊繃,甚至出現頭痛、肩膀痛等症狀。

拿旋轉的動作來說,當脖子向右旋轉時,右邊的小面關節相對向下滑動,同時,左邊的小面關節相對向上滑動。若有一邊的小面關節滑動不順暢,會引起症狀或是角度的限制。

 

Q4:落枕的治療方式?

根據國外期刊的臨床指引,對於落枕這種限制活動度的頸痛,根據不同分期,給予建議強度在弱到中的治療建議如下:

 

題外話:

臨床指引之所以具參考價值,因為臨床指引是針對一個特定主題,經過嚴格的篩選,綜合大大小小的實驗所得出來的建議結果。例如一個有效的治療方式在臨床指引的建議強度是「高」,表示這個治療方式會帶來正面的效果,而且是綜合大型並且品質高的實驗所得出來的建議。這個建議可能就會是臨床上治療的首選,但也並非唯一選擇,還是得考慮臨床實際狀況。

 

急性期(症狀持續<6週):

胸椎操作術(thoracic manipulation)、頸椎活動度運動(ROM exercise)、肩胛胸椎以及上肢肌力訓練(strengthening)、頸椎操作術或鬆動術(mobilization)。

亞急性期(症狀持續6-12週):

頸椎肩膀耐力運動(endurance exercise)、胸椎操作術、頸椎操作術或鬆動術。

慢性期(症狀持續>12週):

胸椎操作術、頸椎操作術或鬆動術、頸椎肩胛胸椎運動(包含:神經肌肉運動(neuromuscular exercise)、伸展、肌力訓練、耐力訓練、有氧訓練、乾針(台灣物理治療師不能操作)、雷射、頸椎或徒手牽引、認知心理因素、病人衛教

 

「在經由精確的評估以及排除red flag之後,物理治療師其實有很多治療方式可以幫助頸痛的人。」這句話的重點其實不是很多治療方式,而是精確的一對一物理治療評估以及排除危險狀況。

 

徒手治療的操作術鬆動術、伸展、肌力訓練、有氧訓練好像很多人都在做,難道不能直接找會這些技術的人幫我治療嗎?反正臨床指引都這樣寫了。沒有評估的治療終究是有風險的,包含壞的風險跟不會好的風險。就好像臉上長痘痘你隨便去買個痘痘藥,可能更糟或沒用,因為你不知道痘痘的成因到底是要從細菌著手還是黴菌著手,或是其他因素導致你長痘痘。而這就是專業上的判斷,技術只是一個治療的手段,為什麼選這個技術或是為什麼不選這個技術才是治療的關鍵。

從上述治療分期看來,慢性期相對於急性或是亞急性期要多做好多事情,簡單來說,如果症狀持續的越久,治療的方向就會越來越廣,也就是治療就會越來越不容易。

 

講個故事,有個人落枕脖子痛,前兩三天頭轉不過去,想說應該過幾天就好了吧,就先不管他。於是,過了兩週還是沒好,角度還是受限而且還是有點不太舒服,然後就去看復健科做了電療熱敷,做了6次,3週又過去了,有好一點但是脖子還是有點怪怪的,於是又多做了頸椎牽引,前6次沒什麼感覺因為重量還很輕,然後再掛一次號,繼續再拉6次。是沒當初那麼不舒服,但是常常覺得肩頸容易痠痛不適,影響工作效率,脖子就還是怪怪的,怪怪的,怪怪的,怪怪的,怪怪的…….because you didn’t do the right thing.

常常都是進入到慢性期而不自知,原本在急性期6周以內就可以做一些徒手治療恢復角度,簡單做一些運動,卻就這麼忍著這個「怪怪的」,拖了好幾個月。慢性期為什麼多那麼多事情要做,因為這個「怪怪的」不僅是造成生理上的不舒服,還會造成心理上的壓力,心情煩躁、煩惱、沒辦法放心去運動,甚至影響工作效率。因此慢性的治療,病人衛教也特別重要,要考慮的事情也特別多。

 

Q5:為什麼脖子痛總是反反覆覆?

脖子痛,好了,又痛了,做做熱敷電療牽引又沒事了,啊!又不小心扭到了。

反覆頸痛不勝其擾,這也是很多人的故事。

關鍵就在過去「主動治療」做的比例有多少?

被動治療(例如儀器治療、徒手治療等等),可以舒緩症狀,減輕不適,做完當下人生又重新活過來,不過也常常收到病人的回饋:「治療完症狀減輕很多,但是過幾天症狀又跑回來。」

其實一點都不意外,被動的治療帶來短期的療效,而長期的療效就需要主動治療來介入。主動治療,例如活動度訓練、動作控制訓練、肌耐力訓練、伸展等等,病人主動參與治療,並且維持回家執行的習慣,自然會帶來長期的效果。

反覆頸痛的原因在於,頸痛時會改變肌肉出力的方式,例如疼痛讓脖子不自覺緊縮、怕往右轉所以連身體一起轉等等,身體很聰明,會下意識地去閃躲不適的姿勢,但是當疼痛逐漸解除過後,你終究需要重新學習一個頸部放鬆的技巧、往右轉的活動度等等,如果放著不管或是下意識害怕往右轉,那麼這個結果又變成下一次脖子痛的原因,形成慢性疼痛的惡性循環。

因此,頸痛需要被動治療,也更需要主動治療

 

Q6:脖子痛過後訓練上需要注意什麼事情呢?

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此時,物理治療師和教練的溝通就很重要,治療師與教練討論教練課的動作選擇以及注意事項,教練也需要知道脊椎動作的基本常識,例如:

  1. 建議深蹲和硬舉等大重量動作都保持脊椎中立位置。
  2. 操作槓鈴肩推之前,需要多加練習下頸椎控制。高舉過頭動作,不要讓頸椎往前跑。
  3. 練習肩胛骨動作控制,不要只專注在背部大肌肉的訓練。

 

參考資料及圖片來源:

  1. Blanpied, Peter R., et al. “Neck pain: revision 2017: clinical practice guidelines linked to the international classification of functioning, disability and health from the orthopaedic section of the American Physical Therapy Association.” Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy 47.7 (2017): A1-A83.
  2. Schünke, Michael, et al. Thieme atlas of anatomy: general anatomy and musculoskeletal system. Thieme Medical Publishers, Incorporated, 2014.
  3. Neumann, Donald A. “Kinesiology of the musculoskeletal system; Foundation for rehabilitation.” Mosby & Elsevier (2010).
  4. https://www.spineuniverse.com/conditions/neck-pain/exams-tests-neck-pain
  5. https://backerclub.co/html.php?id=17658
  6. https://www.sleepassociation.org/sleep-apnea/positional-sleep-apnea/
  7. https://www.noosasportsphysio.com.au/services/
  8. https://www.youtube.com/watch?v=Ab4eTe2R8z4

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